保险Ⅱ行业专题：寻找中国保险的ALPHA系列之一：医保改革下的健康险：模式、空间与格局
医疗费用结构发生显著变化，推动商业健康险的进化。DRG/DIP 改革后，次均住院费用显著下降，导致患者自付费用显著低于普通商业医疗险免赔额，普通百万医疗险难以满足基本医疗保险需求。2023 年居民医保住院次均费用同比下降5%，而门诊费用同比上升5.5%，但百万医疗险仍以住院报销为主，门诊保障普遍缺失，进而削弱产品实用性与吸引力。此外，我国医保与商保数据共享机制尚不完善，影响保险公司精准核保、定价及理赔效率，导致商保公司潜在超额赔付风险加剧。
普惠型保险角色加强，中高端医疗险供给放量。当前，我国慢性病及非标体人群规模庞大，在医保支付改革背景下，中长期医疗需求难以得到满足。我们认为，在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。普惠型医疗保险保障补充功能凸显，通过扩展门诊保障、覆盖非标体人群，与基本医保形成错位发展。中高端医疗险凭借场景覆盖广、服务集成度高、客群定位精准的优势，成为承接品质医疗需求的核心载体。
医保改革压缩基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。
展望未来，商业健康险核心机遇在于“产品与服务升级”及“数据与技术赋能”的两端突围。（1）产品与服务：加大非标人群产品研发，提高产品供给；打造服务生态，通过前端干预减低赔付风险。（2）数据互通：商保目录建设通过整合行业健康险资源，推动行业标准化发展，实现从“被动赔付”向“主动健康管理”转型的目标。未来，商保目录需进一步强化动态调整机制，探索与医保目录的联动，深化健康管理服务整合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医+药+险”生态融合。
投资建议：2025 年，行业加快推进医保支付下的商业健康险建设，预计相应举措将进一步提升我国商业健康险价值贡献。此外，从公司角度来看，预计未来健康险规模的扩张有利于优化寿险业务负债结构，降低对利差型产品依赖，动态调降利差损风险，稳定保险公司价值水平。在中性假设下，我们预计到2028 年，我国商业健康险保费收入有望从9700 亿元提升至1.4万亿元。建议关注行业龙头的健康险公司中国财险、中国平安、中国太保。
风险提示：保费增长不及预期；赔付水平波动；数据共享推进不及预期等。